ࡱ> bjbj8yy$<Sd@" (_?a?a?a?a?a?a?BDta?000a?@&&&0_?&0_?&&n <s>bfiF= K?4@0d@3=@4EF4E@s>s>4E>00&00000a?a?&000d@00004E000000000+ : Nr ewidencyjny wnioskuRudnik, dnia& & & & & & ... WNIOSEK o przyznanie [wiadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2022/2023 dla uczniw zamieszkaBych na terenie Gminy Rudnik I.DANE 1. Imi i nazwisko ucznia ................................................................................................................ 2. Data urodzenia ucznia .................................................................................................................. 3. Imi i nazwisko matki/prawnego opiekuna ................................................................................. 4. Imi i nazwisko ojca/prawnego opiekuna .................................................................................... 5. Adres zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................... 6. Nazwa i typ szkoBy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 7. Klasa& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 8. Krtkie uzasadnienie wniosku: UczeD speBnia nastpujce kryteria (nale|y zaznaczy speBnione kryteria): a/ miesiczna wysoko[ dochodu na osob w gospodarstwie domowym nie przekracza na czBonka rodziny kwoty okre[lonej w Rozporzdzeniu Rady Ministrw z dnia 14 lipca 2021 r. w sprawie zweryfikowanych kryteriw dochodowych oraz [wiadczeD pieni|nych z pomocy spoBecznej i stypendium szkolnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 1296), tj. kwoty 600 zB (netto); b/ w rodzinie wystpuje bezrobocie, niepeBnosprawno[, ci|ka lub dBugotrwaBa choroba, wielodzietno[, brak umiejtno[ci wypeBniania funkcji opiekuDczo  wychowawczej, alkoholizm; c/ uczeD pochodzi z rodziny niepeBnej; d/ inne (jakie ?): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 9. Wnioskowana forma pomocy ( prosz zakre[li wybran form ): Zwrot kosztw: zakupu podrcznikw, lektur, sBownikw, atlasw, wydawnictw o charakterze encyklopedycznym, rwnie| wydawnictw multimedialnych, zakupu pomocy dydaktycznych niezbdnych do pracy na lekcjach w danym typie szkoBy i profilu ksztaBcenia, zakupu materiaBw papierniczych, pi[mienniczych, przyborw szkolnych, zakupu plecaka, tornistra, torby szkolnej, stroju sportowego na zajcia wychowania fizycznego, w skBad ktrego wchodz: spodenki sportowe, koszulka sportowa, dres (bluza i spodnie sportowe), obuwie sportowe (np. trampki, adidasy, halwki) oraz stroju sportowego na pozaszkolne zajcia sportowe lub inne (np. z piBki no|nej, zajcia taneczne, koBo plastyczne), zakupu stroju niezbdnego na praktyki zawodowe, mundurka szkolnego wymaganego przez szkoB i zwizanego z procesem edukacji ucznia, zakupu komputera, laptopa, drukarki, urzdzenia wielofunkcyjnego; cz[ci stanowicych skBadowe komputera, jak: monitor, jednostka centralna, dysk twardy, pByta gBwna, procesor, zasilacz, klawiatura, mysz; oprogramowania, tuszy, pByt CD i DVD, kart pamici, pendrive, opBaty abonamentu za Internet, korepetycji, nauki jzykw obcych, zaj komputerowych, informatycznych, zaj dla dyslektykw, dysgrafikw, logopedycznych, nauki w szkole muzycznej, ognisku muzycznym, zaj w ramach sekcji i kB sportowych, artystycznych, plastycznych, wokalnych, tanecznych, korzystania z basenu, innych zaj rozwijajcych zainteresowania i uzdolnienia ucznia, zakupu pomocy, stroju potrzebnego do udziaBu w zajciach okre[lonych powy|ej, udziaBu w zajciach edukacyjnych realizowanych poza szkoB, takich jak: wyjazd do kina, teatru, muzeum lub na inn imprez o charakterze edukacyjnym organizowan przez szkoB, np. wyjazd na ,,zielon szkoB lub na wycieczk szkoln, zwizanych z pobieraniem nauki przez uczniw szkB ponadpodstawowych oraz sBuchaczy kolegiw pracownikw sBu|b spoBecznych, poza miejscem zamieszkania, w szczeglno[ci: - koszty zakwaterowania w internacie, bursie, - koszty transportu do i ze szkoBy [rodkami transportu publicznego. II. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA 1. Dane dotyczce gospodarstwa domowegoO[wiadczam, |e moja rodzina skBada si z ni|ej wymienionych osb, pozostajcych we wsplnym gospodarstwie domowym (dochd oblicza si w sposb wskazany w ustawie o pomocy spoBecznej patrz obja[nienia)2 Lp.Imi i nazwiskoData urodzeniaMiejsce pracy  naukiStopieD pokrewieDstwaWysoko[ dochodu w zB III. SYTUACJA MATERIALNA RODZINY UCZNIA 1. yrdBa oraz kwota miesicznego dochodu (netto) rodziny uzyskanego w miesicu poprzedzajcym miesic zBo|enia wniosku: 1) wynagrodzenie ze stosunku pracy ( netto ) & & & & & & & zB <d . 0 ^ ` b z | : l n  j ~ *     ( l x   ̶נޠޕޠޙh h9^h1_h1_ h5\hK5CJ\aJhx5CJ\aJh5CJ\aJh;&5CJ\aJ h;&5\hKh" hCr5\hCr5CJ\aJhCrh =:0 ^ ` b | Rh$H&`#$/If^R`hgd[$$H&`#$/Ifa$gdCr$$H&`#$/Ifa$gdCr$H&`#$/IfgdCr$a$gdCrgd2r lYYFF$$H&`#$/Ifa$gdCr$$H&`#$/Ifa$gdCrkd$$IfF4Frr !$'0 `  6`Hj'4 Faf4yt6 :  zzzzrrrmhcgd1_gdKgd$dha$$a$kd8$$IfF4\r !0    6`Hj'4 Faf4yt[   xzR.j $ 7V^Va$ $ 7V`Va$ $ r`ra$$ a$$ 7@^`a$ $^`a$$^a$^gdHqgdgd1_6|~vxzPR.:b* hHqh;& hHqh5,h;&CJaJh5,hMXhxh9hv h;&>*h;& h5,hHqhHq h5,h;& h1_5\hShCJaJhKCJaJhR'CJaJhCJaJh1_CJaJhKh1_2 &bdjx\p B b!$$<&x&z&'"($(&(*(F(H(P(X(`((((()********T+ź||h;&CJaJh9CJaJh;&CJaJh;&5>*CJH*\aJh;&5>*CJ\aJh;&5CJH*\aJh;&5CJ\aJ h=Gh h;&5h=GhMXhR' hHqhHq hHq5hHqhHq5h;& hHqh;&hHq0jl0J ~#$%B''&(H(R((($ 7V^Va$gd=G$ 7V^Va$gdHq$dd7$8$[$\$^a$gdHq$ & F ddd7$8$[$\$a$gdHq$dd[$\$a$gdHq(((**%`kd$$IfFQQ''0'4 Fa$dd$If[$\$^a$^kd$$IfFQ''0'4 Fa$If*****&+R+ $$Ifa$R+T+V+X+Z+\+^+?66666 $$Ifa$kd $$IfF;ֈ/ +>!Q'  0'4 Fa^+`+b+d+f+h+3kdO$$IfF47ֈ/ +>!Q'  0'4 Faf4 $$Ifa$T+`+b+n+p+|+~+++++++++++++ ,",F,,--\|^^`a2a`abbnbbbbcc(c,c>c@cBczeeeeeeef¹ʰh=Gh;&5hE5>*CJaJhO"5>*CJaJh;&5>*CJaJhT5CJaJhE5CJaJh;&CJaJh;&5CJaJh=Gh]>hThMU h=G5 h5 h;&5h;&CJaJh;&4h+j+l+n+p+r+3kdh$$IfF47ֈ/ +>!Q'  0'4 Faf4 $$Ifa$r+t+v+x+z+|+ $$Ifa$|+~+++++<3333 $$Ifa$kd$$IfF47ֈ/ +>!Q'  0'4 Faf4++++++3kd$$IfF47ֈ/ +>!Q'  0'4 Faf4 $$Ifa$++++++3kd$$IfF47ֈ/ +>!Q'  0'4 Faf4 $$Ifa$+++++++ $$Ifa$++++++<3333 $$Ifa$kd $$IfF47ֈ/ +>!Q'  0'4 Faf4++++++3kd $$IfF47ֈ/ +>!Q'  0'4 Faf4 $$Ifa$++++++-kd $$IfF47ֈ/ +>!Q'  0'4 Faf4$If $$Ifa$++++++ ,",--\\<]]]*^^_ $^`a$ $^`a$ $t^`ta$$ 8<^`* h5hBhBh;&5 hB5h;&h;&5CJH*aJh;&5CJaJ h;&5 h=G5h;&5CJaJh;&CJaJhh=G h=Gh;&+ffggh hh(i*iijjkkkk $dh$Ifa$$a$gdB $dh`a$dh`$ dha$gdB $X^`Xa$ $^`a$kkkkjlll $$Ifa$ $dh$Ifa$]kd $$IfFF $l(Q(    4 Fallnlplnmpmmmmmmuiu\ $t$If^ta$ $dh$Ifa$ $dh$Ifa$$e^ea$$dh^a$gd*$dha$]kda $$IfFF $l(Q(    4 Fa mn n$nVnXnZnbnlnnnnnnnnnnBoHooo@pLplpvpxppp:qz{{|||}Z}}~~~~~~~~~~\lt̹̽Щ h;&H* h9h;&hqt-hMXhHqh9 h;&0J5h;& h;&5H*h;&5CJaJ h*5 h;&5h*h*CJaJh*h*CJaJ#61h:pCrBP. A!S"S#$% 6$$If!vh#v0 #v#v#v #v:V F4F 6`Hj'+,50 555 5/ / / / / / / / /  / 44 Ff4yt6$$If!vh#v0 #v#v#v :V F4 6`Hj'+,50 555 / / / 44 Ff4yt[$$If!vh#v':V F0'5'/ 44 F$$If!vh#v':V FQ0',5'/ 44 F-$$If!vh#v#v #v#v #v#v:V F;0',55 55 55/ / / / / /  / 44 F$$If!vh#v#v #v#v #v#v:V F470',55 55 55/ / / / / 44 Ff4$$If!vh#v#v #v#v #v#v:V F470',55 55 55/ / / / / 44 Ff4$$If!vh#v#v #v#v #v#v:V F470',55 55 55/ / / / / 44 Ff4$$If!vh#v#v #v#v #v#v:V F470',55 55 55/ / / / / 44 Ff4$$If!vh#v#v #v#v #v#v:V F470',55 55 55/ / / / / 44 Ff4$$If!vh#v#v #v#v #v#v:V F470',55 55 55/ 44 Ff4$$If!vh#v#v #v#v #v#v:V F470',55 55 55/ 44 Ff4$$If!vh#v#v #v#v #v#v:V F470',55 55 55/ / / / / 44 Ff4$$If!vh#vQ#v#v:V F(5Q55/ / / / / / 44 Fr$$If!vh#vQ#v#v:V F(5Q55/ 44 F$$IfF!vh#v#v#v#v#v:V F55555/ / / / / / / / / / / 44 FaF^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHJ`J Normalny7$8$CJ_HaJmHsHtH\@\  NagBwek 1$<@&5CJ KH OJQJ\^JaJ <@<  NagBwek 4$$@&a$JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy T+@T Tekst przypisu koDcowegoCJaJT*`T OdwoBanie przypisu koDcowegoH*< @< Stopka  p#CJaJP@"P Tekst przypisu dolnegoCJaJP&`1P OdwoBanie przypisu dolnegoH*fC@Bf Tekst podstawowy wcity$hLdh^h`La$F@RF Cr Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ4W`a4 T Pogrubienie5\PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl $T+fmu#BFI  j(*R+^+h+r+|++++++++_fkllmn !"$%&'()*+,-ACDEGH8@0(  B S  ? _Ref110668045=$]$7$<$$0156 =_GHQS  % D 0<##$LNxDRHSp  # Z#]#####,$.$8$;$$/156 GHQS 0<##028=  3mrIXYst8?Z#]#####,$.$8$;$$$ {\ 0@)|T;*H$-i95[8?6=J9Be79kFV\YpK Kp]nW0xd@0^dhV eh ^`hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHo^^^^`OJQJo(hH..^.`OJQJo(hH  ^ `OJQJ^Jo(hHo  ^ `OJQJo(hH^`OJQJo(hHnn^n`OJQJ^Jo(hHo>>^>`OJQJo(hH^`o(.^`.L^`L.f f ^f `.6 6 ^6 `.L^`L.^`.^`.vLv^v`L.hh^h`o(.^`o(..0^`0o(...0^`0o(....   ^ `o( ..... @ @ ^@ `o( ...... `^``o(....... x`x^x``o(........ HH^H`o(.........^`o(. ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. \ \ ^\ `hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.s^`so(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(. ^`hH. L^`LhH.   ^ `hH. \ \ ^\ `hH. ,L,^,`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.hh^h`o(.^`o(..0^`0o(...0^`0o(....   ^ `o( ..... @ @ ^@ `o( ...... `^``o(....... x`x^x``o(........ HH^H`o(......... ^`5o(. ^`hH. L^`LhH. f f ^f `hH. 6 6 ^6 `hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. vLv^v`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo( J9BT;*YpK$-i9{\  K79kFnW)|[8?V e0^dxd R˪G䆦}Zx< ZZ&|+*B9;6Ex*O"qt-?S8 =P RUY1_CpHqVr=zz5,02r~[zT]>M MX;&"RJCrA Kv=G9GR'>[$$@ $pp p pppppppp p&p(p,p\UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"2˫+x'CCCC!S24$$ KqHP?O"2!xx Nr ewidencyjny wniosku Urzd MiastaGZO@         Oh+'0  4 @ L Xdlt|Nr ewidencyjny wnioskuUrzd Miasta Normal.dotmGZO8Microsoft Office Word@40@[K@{@JaRC՜.+,0 hp  Urzd Miasta LesznaC$ Nr ewidencyjny wniosku Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJLMNOPQRTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuwxyz{|}Root Entry FoiData K1TableStEWordDocument8SummaryInformation(vDocumentSummaryInformation8~CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q